YBJ/RtP - SOU

Styrelsen for Patientsikkerhed er ansvarlig for at udføre tilsyn efter Sundhedsloven. Tilsynene er risiko-baserede tilsyn, hvor Styrelsen udvælger de områder, hvor risikoen for patientsikkerhed er størst. Dermed udfører Styrelsen ikke faste tilbagevendende tilsynsbesøg. 

Ældretilsynet er et nyt tilsyn, som startede op i fm den nye Ældrelov trådte i kraft 1. juli 2025. De nye Ældretilsyn erstatter det tidligere kommunale og statslige tilsyn på ældreområdet og etablerer én samlet, ensartet tilsynsmodel. Ældretilsynene har fokus på kvalitet, faglighed og borgernes oplevelse af pleje og omsorg – med særlig vægt på selvbestemmelse, værdighed og sammenhæng i indsatsen.

Tilsynet arbejder risikobaseret og dialog orienteret og skal både føre kontrol og understøtte læring og udvikling i ældreplejen. Tilsynene kan anvende observationer, dialog med borgere, pårørende og medarbejdere samt gennemgang af praksis.

Formålet med de nye Ældretilsyn er at styrke kvaliteten i ældreplejen, øge gennemsigtigheden og bidrage til en mere tillidsbaseret og fagligt funderet praksis.

Sundhedsfagligt, reaktivt tilsyn – 25. september 2025 - Holstebro-Alstrup Friplejehjem
Årsag til det reaktive tilsyn er at Styrelsen for Patientsikkerhed i juli og august 2025 havde modtaget flere bekymringshenvendelser omkring de sundhedsfaglige forhold på Holstebro–Alstrup Friplejehjem. 

Den samlede vurdering efter tilsynet blev, at Styrelsen for Patientsikkerhed indplacerede Holstebro–Alstrup Friplejehjem i kategorien ”Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden”.
Indplaceringen begrundes i, at Tilsynet har lagt vægt på, at Holstebro-Alstrup Friplejehjem generelt har en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig praksis og selv vil være i stand til at rette op på de konstaterede mangler ud fra den rådgivning, der blev givet under tilsynsbesøget.

Der blev konstateret spredte mangler på dokumentationen af borgernes problemområder, den iværksatte pleje og behandling, opfølgning og evaluering, hvilket kan resultere i en risiko for at medarbejderne ikke reagerer relevant på ændringer i borgernes tilstande.

Desuden var der spredte mangler i medicinhåndteringen.

Handlinger: Der har været fuld understøttelse af kommunal sundhedsfaglig konsulent, i forbindelse med de mange opslag på sociale medier og i aviser samt under tilsynet. Desuden har der været sparring med centerleder. Allerede før Styrelsen kom på tilsyn blev der iværksat yderligere undervisning af sundhedsfaglig konsulent i dokumentation, instrukser og lavet audit på borgerforløb. Der arbejdes desuden med kontaktgrupper, kommunikation og coachforløb.

Der er aftalt yderligere undervisning efter tilsynet af faglig administrator.

Ældretilsyn, reaktivt tilsyn –16. oktober 2025 – Holstebro-Alstrup Friplejehjem
Årsagen til det reaktive tilsyn er at Ældretilsynet har modtaget flere bekymringshenvendelser samt at de ikke så sagen fuldt belyst efter det afholdte dialogmøde med Holstebro-Alstrup Friplejehjem d. 11/9 2025.

Den samlede vurdering efter besøget blev at Ældretilsynet samlet set ser Holstebro-Alstrup Friplejehjem fremstå med ”God kvalitet”.

Plejeenheden arbejder systematisk med inddragelse lokale fællesskaber og civilsamfund for at skabe meningsfulde aktiviteter for borgerne.
Ældretilsynet vurderer videre, at plejeenheden med fordel kan have fokus på følgende:

Handlinger: Som forberedelse til tilsynet har vi anvendt det nye lærings- og vurderingskoncept. Der har været fuld understøttelse af kommunal sundhedsfaglig konsulent i forbindelse med de mange opslag på sociale medier, i aviser, i dialogmødet samt under tilsynet. Desuden har der været sparring med centerleder. Der er afholdt coachforløb for personalet. Der har været undervisning i dokumentation, instrukser og sparring omkring fx forbedringsarbejde, kontaktgrupper, borgerkonferencer m.m.

Sundhedsfagligt, planlagt risikobaseret tilsyn - 23. oktober 2025 – Demens og antipsykotisk medicin hos sygeplejen Team Parkvej
Den samlede vurdering efter besøget blev at Styrelsen for Patientsikkerhed indplacerede Sygeplejen team Parkvej i kategorien ”ingen problemer af betydning for patientsikkerheden”.
Styrelsen konstaterede, at alle målepunkter var opfyldt. Sygepleje Parkvej, Holstebro kommune fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode arbejdsgange og en høj grad af systematik, og vi identificerede ikke problemer af betydning for patientsikkerheden.

Handling: Der er fremadrettet planlagt fokusuger, så man fastholder den gode systematik

Ældretilsyn, planlagt risikobaseret tilsyn – 30. oktober 2025 – Plejeboligerne Beringshaven
Den samlede vurdering efter besøget blev at Ældretilsynet samlet set ser Plejeboligerne Beringshaven fremstå med ”God kvalitet”.

Handling: Som forberedelse til tilsynet er der anvendt det nye lærings- og vurderingskoncept. Der arbejdes fortløbende med den faglige tilgang til borgerne bl.a. med daglig faglig møder, triagering, borgerkonferencer m.m. 

Tilsynsrapporter kan genfindes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside i en 3- årig periode. På sigt kommer Ældretilsynets tilsynsrapporter til at ligge på Plejeoversigten.