Årsrapport for patientsikkerhed 2025 - Orientering

I følge sundhedslovens § 198 skal kommunalbestyrelsen behandle rapportering om utilsigtede hændelser (UTH) til brug for forbedringer af patientsikkerheden og kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet.

Ved en UTH forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelsen af sundhedsfaglig virksomhed. UTH omfatter både kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men som blev afværget eller ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.

Lovgivningen for indberetning af UTH blev ændret den 1. juli 2023, så den nu også gælder UTH, der ikke bare er sket, men også de UTH, der kunne være sket, men blev forhindret med en sundhedsfaglig indsats. Samtidig blev der indført en ændret alvorligheds klassifikation.

Hændelser er utilsigtede, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har haft til hensigt at skade andre.

I kommunalt regi har alle sundhedspersoner pligt til at rapportere en UTH. Det er lederens ansvar, for både fastansatte og vikarer, at sikre, at hver enkel medarbejder ved, hvordan en UTH indberettes. Der er to måder at gøre det på: enten direkte i Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD) eller som samlerapportering (SR) på et papirskema. SR bruges til indberetning af de mindre alvorlige hændelser, der efter sagsbehandling herefter samlet meldes ind i DPSD.

Formålet med at indberette UTH er at skabe en lærende organisation, hvor man lærer af de fejl, der opstår, så lignende fejl kan forebygges fremover.

Hvis der viser sig at være en særlig høj frekvens af indberetninger af en bestemt type af UTH bestemte steder, følges det målrettet op af ledelsen det enkelte sted samt på kvalitetsrådsmøderne.

Som det fremgår af skemaet nedenfor har rapporteringen af UTH i Stevns Kommune været støt stigende over de seneste år. Denne udvikling afspejler ikke nødvendigvis flere fejl, men kan i høj grad forklares med en øget rapporteringskultur, lettere tilgængelighed til at indmelde UTH via SR og større bevidsthed blandt medarbejderne. Som det kan ses i tabellen nedenfor, er tendensen den samme på landsplan.

Tabellen viser udviklingen i antallet af UTH i Stevns Kommune sammenlignet med tallene på landsplan i perioden 2020–2025.

I 2025 blev der i alt indmeldt 2.569 UTH.

• 448 hændelser blev indmeldt direkte af medarbejderne i DPSD.
• 2.121 hændelser blev indmeldt på SR, som efterfølgende blev samlet, sagsbehandlet og derefter registreret i DPSD.

Årsag til fald i indberetninger
Antallet af indberettede utilsigtede hændelser (UTH) varierer fra år til år, da indberetning sker manuelt og derfor primært viser udviklingstendenser frem for det samlede omfang. Faldet i 2025 kan blandt andet hænge sammen med en justering af kvalitetsarbejdet i Center for Sundhed og Omsorg, hvor kvalitetsorganisationen efter en evaluering blev tilpasset for at sikre en bedre balance mellem behov og ressourceforbrug. Langt størstedelen af de 2.569 indberettede UTH i 2025 (2.458) var hændelser med lav patientsikkerhedsrisiko.

Tabellen viser oversigt over hvor alvorlige hændelserne har været eller kunne have været i 2025 sammenlignet med 2024

Tabellen viser en samlet oversigt over UTH indberettet i DPSD og øvrige UTH fra 2020-2025 i Stevns Kommune.

Konklusion og anbefalinger
Arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) er godt forankret i Center for Sundhed og Omsorg og understøtter en kultur med fokus på læring, kvalitet og patientsikkerhed. I 2026 arbejdes der videre med at styrke og kvalitetssikre det samlede kvalitetsarbejde.

Den fortsatte indsats vil have fokus på at styrke medicinhåndteringen, den tværfaglige kommunikation og den systematiske læring af UTH. Derudover prioriteres en åben læringskultur, løbende kompetenceudvikling samt en målrettet indsats for forebyggelse af tryksår. Samlet vurderes Stevns Kommune at have et solidt grundlag for fortsat at udvikle kvaliteten og patientsikkerheden til gavn for både borgere og medarbejdere.

Bilag
Årsrapport for patientsikkerhed 2025 - Stevns Kommune.