Orientering. Årsrapport 2025 - Utilsigtede hændelser
Prompt resultater
Relevans v1
Relevans
Nej
Bilag
First-agenda Sagsfremstilling
Resumé
Den årlige rapport over utilsigtede hændelser i Vejle Kommune er tilgængelig. Indholdet præsenteres sideløbende for Børne- og Familieudvalget, Seniorudvalget, Voksenudvalget samt Sundheds- og Forebyggelsesudvalget. Rapportens resultater indgår i den løbende læring på de respektive fagområder.
Sagsfremstilling
Om rapporten
Sundhedsafdelingen udarbejder den årlige rapport over utilsigtede hændelser i Vejle Kommune baseret på data rapporteret fra hele organisationen.
Utilsigtede hændelser
En utilsigtet hændelse er en episode, hvor noget ikke går som planlagt i en sundhedsfaglig opgave. Det kan eksempelvis være fejl i medicinhåndtering, tryksår, infektioner eller mangelfuld information. Utilsigtede hændelser kan også ske, når medarbejdere ikke er til stede, for eksempel selvskade eller fald i hjemmet.
I langt de fleste tilfælde når medarbejdere at handle, så borgeren ikke påvirkes. Alligevel er rapportering vigtig, fordi den kan illustrere mønstre i hændelser. Det kan danne grundlag for læring og potentielt justering af arbejdsgange.
Alle utilsigtede hændelser kan rapporteres enkeltvist. Nogle typer kan desuden samlerapporteres. Samlerapportering er en forenklet rapporteringsmetode. Her skrives hændelserne løbende ned på et papirskema og rapporteres samlet én gang om måneden. Samlerapporteringsordningen er udvidet gennem de seneste år. I 2024 blev den udvidet fra to til fire typer af hændelser, og i slutningen af 2025 blev der udvidet til syv typer. Således kan følgende hændelser nu samlerapporteres: Dokumentation, fald, infektioner, medicinadministration, medicindispensering, selvskade og tryksår.
Rapportens samlede resultater
I 2025 er der i alt rapporteret 14.616 utilsigtede hændelser. Det er en stigning i forhold til foregående år, hvilket er beskrevet i Tabel 1.
Tabel 1: Utilsigtede hændelser i Vejle Kommune 2021-2025
| 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | 2025 | |
| Antal hændelser | 3.750 | 5.299 | 7.739 | 11.826 | 14.616 |
Antallet af indrapporterede hændelser fra 2021-2025 er stigende. Noget af stigningen kan skyldes at samlerapportering blev indført i 2020, hvor der af samme årsag kom mere fokus på rapporteringen. Metoden forenklede rapporteringen og skabte mere synlighed og åbenhed i forhold til utilsigtede hændelser. I løbet af 2021-2025 er samlerapportering blevet implementeret i en større del af organisationen, f.eks. indførte seniorområdet samlerapportering fra 2023. Desuden er det i 2024 og 2025 blevet muligt at samlerapporterer flere typer af hændelser, hvilket også må forventes at have påvirket antallet af indrapporterede hændelser. Generelt er der med den forenklede rapportering skabt fokus på typer er hændelser, som man ikke tidligere har været opmærksom på skulle indrapporteres f.eks. urinvejsinfektioner eller fald. Ud over ændringen i rapporteringsmetode, så kan ekstra opmærksomhed omkring rapportering, samt reel stigning i antal utilsigtede hændelser også forklare stigningen i antal hændelser.
Udviklingen i antal hændelser er ikke unik for Vejle Kommune. Tilsvarende udvikling ses nationalt. Så vel nationalt som i Vejle Kommune omhandler størstedelen af hændelserne medicinering. Med indførslen af nye typer samlerapportering ses også stigning i rapportering af disse typer af hændelser.
Størstedelen af de rapporterede hændelser har ingen eller ikke en væsentlig konsekvens for borgeren. Der er rapporteret 38 alvorlige og to dødelige hændelser. Samlet svarer det til 0,27 % af hændelserne. De to dødelige hændelser er fra senior-området. Alvorlige og dødelige hændelser gennemarbejdes med en særlig analyse, hvor fokus er på læring og forebyggelse.
I det følgende opdeles de utilsigtede hændelser på de forskellige udvalg. Private plejecentre og bosteder er ikke inkluderet i oversigterne.
Børn & unge
Tabel 2: Utilsigtede hændelser i Børn- og ungeforvaltningen 2023-2025
| 2023 | 2024 | 2025 | |
| Antal hændelser | 666 | 1.280 | 1.749 |
Senior
Tabel 3: Utilsigtede hændelser på Seniorområdet 2023-2025
| 2023 | 2024 | 2025 | |
| Antal hændelser | 4.517 | 6.597 | 7.980 |
Voksen
Tabel 4: Utilsigtede hændelser på Voksenområdet 2023-2025
| 2023 | 2024 | 2025 | |
| Antal hændelser | 2.203 | 3.361 | 4.442 |
Sundhed
Tabel 5: Utilsigtede hændelser i Sundhedsafdelingen 2023-2025
| 2023 | 2024 | 2025 | |
| Antal hændelser | 15 | 9 | 6 |
Klima og resiliensvurdering
Ingen bemærkninger.
Sagens videre forløb
Sagen behandles parallelt i Børne- og Familieudvalget, Seniorudvalget, Voksenudvalget samt Sundheds- og Forebyggelsesudvalget i en samlet og identisk sag.
Indstilling
Kultur- og Sundhedsdirektøren indstiller,
at orienteringen tages til efterretning.
Er du enig eller uenig?
22 items
- Lydfiler null
- Ressourcer null
-
Felter 1 items
-
6 items
- Navn ""
- Html "<div><div id='sagsfremstillingContainer'> <div><h3>Resumé</h3> <span class='resume'><p>Den årlige rapport over utilsigtede hændelser i Vejle Kommune er tilgængelig. Indholdet præsenteres sideløbende for Børne- og Familieudvalget, Seniorudvalget, Voksenudvalget samt Sundheds- og Forebyggelsesudvalget. Rapportens resultater indgår i den løbende læring på de respektive fagområder. </p></span> </div> <h3>Sagsfremstilling</h3> <span><h5>Om rapporten</h5><p>Sundhedsafdelingen udarbejder den årlige rapport over utilsigtede hændelser i Vejle Kommune baseret på data rapporteret fra hele organisationen. </p><h5>Utilsigtede hændelser</h5><p>En utilsigtet hændelse er en episode, hvor noget ikke går som planlagt i en sundhedsfaglig opgave. Det kan eksempelvis være fejl i medicinhåndtering, tryksår, infektioner eller mangelfuld information. Utilsigtede hændelser kan også ske, når medarbejdere ikke er til stede, for eksempel selvskade eller fald i hjemmet. </p><p>I langt de fleste tilfælde når medarbejdere at handle, så borgeren ikke påvirkes. Alligevel er rapportering vigtig, fordi den kan illustrere mønstre i hændelser. Det kan danne grundlag for læring og potentielt justering af arbejdsgange. </p><p>Alle utilsigtede hændelser kan rapporteres enkeltvist. Nogle typer kan desuden samlerapporteres. Samlerapportering er en forenklet rapporteringsmetode. Her skrives hændelserne løbende ned på et papirskema og rapporteres samlet én gang om måneden. Samlerapporteringsordningen er udvidet gennem de seneste år. I 2024 blev den udvidet fra to til fire typer af hændelser, og i slutningen af 2025 blev der udvidet til syv typer. Således kan følgende hændelser nu samlerapporteres: Dokumentation, fald, infektioner, medicinadministration, medicindispensering, selvskade og tryksår. </p><h5>Rapportens samlede resultater</h5><p>I 2025 er der i alt rapporteret 14.616 utilsigtede hændelser. Det er en stigning i forhold til foregående år, hvilket er beskrevet i Tabel 1.</p><p>Tabel 1: Utilsigtede hændelser i Vejle Kommune 2021-2025</p><table border="1"><colgroup><col><col><col><col><col><col></colgroup><tbody><tr><td> </td><td>2021</td><td>2022</td><td>2023</td><td>2024</td><td>2025</td></tr><tr><td>Antal hændelser</td><td>3.750</td><td>5.299</td><td>7.739</td><td>11.826</td><td>14.616</td></tr></tbody></table><p>Antallet af indrapporterede hændelser fra 2021-2025 er stigende. Noget af stigningen kan skyldes at samlerapportering blev indført i 2020, hvor der af samme årsag kom mere fokus på rapporteringen. Metoden forenklede rapporteringen og skabte mere synlighed og åbenhed i forhold til utilsigtede hændelser. I løbet af 2021-2025 er samlerapportering blevet implementeret i en større del af organisationen, f.eks. indførte seniorområdet samlerapportering fra 2023. Desuden er det i 2024 og 2025 blevet muligt at samlerapporterer flere typer af hændelser, hvilket også må forventes at have påvirket antallet af indrapporterede hændelser. Generelt er der med den forenklede rapportering skabt fokus på typer er hændelser, som man ikke tidligere har været opmærksom på skulle indrapporteres f.eks. urinvejsinfektioner eller fald. Ud over ændringen i rapporteringsmetode, så kan ekstra opmærksomhed omkring rapportering, samt reel stigning i antal utilsigtede hændelser også forklare stigningen i antal hændelser. </p><p>Udviklingen i antal hændelser er ikke unik for Vejle Kommune. Tilsvarende udvikling ses nationalt. Så vel nationalt som i Vejle Kommune omhandler størstedelen af hændelserne medicinering. Med indførslen af nye typer samlerapportering ses også stigning i rapportering af disse typer af hændelser.</p><p>Størstedelen af de rapporterede hændelser har ingen eller ikke en væsentlig konsekvens for borgeren. Der er rapporteret 38 alvorlige og to dødelige hændelser. Samlet svarer det til 0,27 % af hændelserne. De to dødelige hændelser er fra senior-området. Alvorlige og dødelige hændelser gennemarbejdes med en særlig analyse, hvor fokus er på læring og forebyggelse. </p><p>I det følgende opdeles de utilsigtede hændelser på de forskellige udvalg. Private plejecentre og bosteder er ikke inkluderet i oversigterne. </p><h5>Børn & unge</h5><p>Tabel 2: Utilsigtede hændelser i Børn- og ungeforvaltningen 2023-2025 </p><table border="1"><colgroup><col><col><col><col></colgroup><tbody><tr><td> </td><td>2023</td><td>2024</td><td>2025</td></tr><tr><td>Antal hændelser</td><td>666</td><td>1.280</td><td>1.749</td></tr></tbody></table><h5>Senior</h5><p>Tabel 3: Utilsigtede hændelser på Seniorområdet 2023-2025 </p><table border="1"><colgroup><col><col><col><col></colgroup><tbody><tr><td> </td><td>2023</td><td>2024</td><td>2025</td></tr><tr><td>Antal hændelser</td><td>4.517</td><td>6.597</td><td>7.980</td></tr></tbody></table><h5>Voksen</h5><p>Tabel 4: Utilsigtede hændelser på Voksenområdet 2023-2025 </p><table border="1"><colgroup><col><col><col><col></colgroup><tbody><tr><td> </td><td>2023</td><td>2024</td><td>2025</td></tr><tr><td>Antal hændelser</td><td>2.203</td><td>3.361</td><td>4.442</td></tr></tbody></table><h5>Sundhed</h5><p>Tabel 5: Utilsigtede hændelser i Sundhedsafdelingen 2023-2025 </p><table border="1"><colgroup><col><col><col><col></colgroup><tbody><tr><td> </td><td>2023</td><td>2024</td><td>2025</td></tr><tr><td>Antal hændelser</td><td>15</td><td>9</td><td>6</td></tr></tbody></table><p> </p></span> <h3>Klima og resiliensvurdering</h3> <span class='ukendt'><p>Ingen bemærkninger. </p></span> <h3>Sagens videre forløb</h3> <span class='ukendt'><p>Sagen behandles parallelt i Børne- og Familieudvalget, Seniorudvalget, Voksenudvalget samt Sundheds- og Forebyggelsesudvalget i en samlet og identisk sag.</p></span> <div><h3>Indstilling<br>Kultur- og Sundhedsdirektøren indstiller, </h3> <span class='indstilling'><p>at orienteringen tages til efterretning.</p></span> </div> </div></div>"
- Tekst null
- Id "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
- Link "https://dagsordener.vejle.dk/Vis/Pdf/bilag/cd77f495-a3a3-40e9-bb88-9636ae7fe706"
- DocumentId "cd77f495-a3a3-40e9-bb88-9636ae7fe706"
-
- Presentations null
- ItemDecision null
- SagsNummer "29.09.15-K07-1-23"
- Navn "Orientering. Årsrapport 2025 - Utilsigtede hændelser"
- Punktnummer "45"
-
Bilag 1 items
-
4 items
- HarPdfVersion "true"
- Order 0
- Navn "Årsrapport 2025.pdf"
- Id "dd84b18a-a2f4-4922-9675-3d1d3b91ae70"
-
- Documents null
- Id "5c826439-244e-471c-ac7e-62a1822a6823"
- IntegrationUid "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
- CorporationUid "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
- AgendaUid "bb3d36ab-2749-4da2-bd7a-2706cc8da993"
- Number "45"
- Sorting 10
- IsOpen true
- CaseNumber "29.09.15-K07-1-23"
- SourceId "569a5a53-a21d-4a45-ba88-f1d1468efb54"
- Caption "Orientering. Årsrapport 2025 - Utilsigtede hændelser"
- CasePresentationUid null
-
ExternalAgendaItemAttendees 0 items