Orientering

Sundheds- og Beskæftigelsesudvalget orienteres med denne sag om status for rapporteringen af utilsigtede hændelser i 2025 i Allerød Kommune. Ifølge Sundhedsloven er det lovpligtigt for regioner og kommuner at modtage, registrere og analysere rapporteringer om utilsigtede hændelser til brug for forbedring af patientsikkerheden.

Baggrund og formål
Siden 2010 har kommunerne skullet rapportere utilsigtede hændelser og siden 2011 har patienter, borgere og pårørende også haft mulighed for at indrapportere. Formålet med at rapportere utilsigtede hændelser er udelukkende læring. Rapportering af en utilsigtet hændelse må ikke føre til sanktioner.

 Pr. 1. maj 2025 har regionerne overtaget den nationale opgave fra Styrelsen for Patientsikkerhed, herunder driften af Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som forankres i det nye Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut.

Medarbejderne er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser, som enten havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten. Derudover kan medarbejderne rapportere hændelser uden alvorlige konsekvenser, hvis de vurderer, at rapporteringen kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden.

Efter 1. juli 2023 vurderes hændelser ud fra både faktuel og potentiel skade. Det kan medføre en højere samlet alvorlighedsgrad i registreringerne, uden at der nødvendigvis er sket en reel stigning i antallet af alvorlige skader.

Perioden 2022 – 2025 Tabel 1

Samlerapportering

Samlerapportering giver medarbejderne mulighed for at lave indrapportering via et fysisk samlerapporteringsark frem for den elektronisk enkeltrapportering. Metoden er lettere og hurtigere. Skaderne der registreres på samlerapportering, må kun være mild/ingen skade.

Der er fire typer hændelser, som kan indrapporteres som samlerapportering: Medicingivning, medicinophældning, fald og infektioner. Indrapportering af infektioner kom til i juli 2023.

Tabel 1 viser en stigningen på samlerapportering på 17 % fra 2024—2025, hvormed samlerapporteringen er på niveau med 2023. Samtidige ses et fald i enkeltrapportering, hvormed niveauet samlet set over de senere år ligger omkring 2000 rapporteringer.

Ligesom de foregående år er 67% af de samlerapporterede hændelser relateret til medicin.

Samlerapportering på fald er ligeledes stabil på 28%, sammenlignet med 2024, hvor det var 30 %.

De resterende ca. 4% af samlerapporteringerne er relateret til infektioner.

Enkeltrapportering 2025

Som det ses i Tabel 1, er der i 2025 en nedgang i enkeltrapporteringer, ligesom der har været de foregående år. Det er ikke muligt at komme med en enkeltstående forklaring. Medvirkede årsager kan være, at der er flere hændelser, som er ingen eller mild skade og derfor rapporteres som samlerapportering. En anden medvirkende årsag kan være, at infektioner indrapporteres som samlerapportering.

Samlet vurdering

I Allerød Kommune har der i de senere år været kontinuerlig ledelsesmæssig opmærksomhed på rapportering af utilsigtede hændelser. Dertil er der kommet en bredere organisering af patientsikkerhedsarbejdet med lokale patientsikkerhedskoordinatorer i virksomhederne samt brug af hændelsesanalyser, hvor medarbejdere og ledere oplever, at der skabes læring af utilsigtede hændelserne. Dette er samlet set med til at forbedre patientsikkerheden.

På landsplan har der over en fireårig periode frem mod 2025, været en meget stor stigning i rapporterede hændelser, hvilket peger på, at sundhedsvæsenet i stigende grad bruger registrering til læring. Årsager til stigningen skyldes ikke nødvendigvis, at der sker flere hændelser, men snarere, at sundhedspersonalet er blevet bedre til at rapportere dem, og at der er større fokus på at bruge hændelserne til at forbedre patientsikkerheden.

Bag stigningen ligger en tredobling af samlerapporteringer og et fald i enkeltrapporteringen (Kilde: Årsberetning Styrelsen for Patientsikkerhed, april 2025).

Af samlerapportering på landsplan fylder medicin langt de fleste hændelser, dernæst kommer fald og mindst infektioner.

I Allerød Kommune ses samme billede, som det er beskrevet nationalt.

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Allerød Kommune

Der følges løbende op på indrapporterede utilsigtede hændelser i dagligdagen. For eksempel som et fast punkt på personalemøder og lign. møder. Der holdes flere årlige tværgående patientsikkerhedsmøder, ligesom Allerød deltager i tværkommunale og tværsektorielle fora.

Hvis en hændelse er gradueret som høj skade eller dødelig, vil der i Allerød Kommune altid blive foretaget en analyse af omstændigheder og årsager til hændelsen. 

Som det fremgår af tabel 2 nedenfor, er der færre UTH’er med høj risiko med skade i år end sidste år.

Antal alvorlige eller høj risiko/dødelige sager Tabel 2

*Inkl. ny graduering 1. juli 2023 

Evaluering af indsatser 2025

I 2025 har fokus været rettet mod fald og faldforebyggelse. Der blev igangsat en tværgående og tværfaglig indsats, som blandt andet omfattede forenkling i både dokumentation, screeninger og vejledninger. Selvom der fortsat registreres fald, viser en journalaudit efter afslutning af indsatsen, en stor forbedring i indsatsen hos borgere med hyppige fald uden skade. Det forventes, at den fortsatte anvendelse af de nye arbejdsgange samt anvendelse af ny velfærdsteknologi kan bidrage til at nedbringe antallet af fald yderligere.

Fokuserede indsatser 2026

Der igangsættes løbende indsatser i samarbejde med patientsikkerhedskoordinatorerne og lederne. Derudover er der særlige indsatser, som kan udvælges på baggrund af alvor og/ eller hyppighed.

I 2026 vil der især være fokus på kompetenceudvikling af Tidlig opsporing samt initiativer målrettet medicingivning.  Begge områder inddrager alle medarbejdergrupper og baseres på en samlet tværgående indsats. Der vil anvendes forskellige metoder og tiltag for læring – herunder brug af simulationsrummet.

Der vil fortsat blive arbejde med hændelsesanalyser både de alvorlige enkelthændelser og der, hvor der via samlerapportering ses mønstre i hændelser, der potentielt kan blive alvorlige for borgerne.

I sidste kvartal af 2025, er der kommet yderligere 3 muligheder for samlerapportering. Disse vil blive indarbejdet i løbet af 2026.

Der vil fortsat være ledelsesmæssig opmærksomhed på at fremme en kultur, hvor utilsigtede hændelser behandles systematisk, som en vigtig kilde til organisatorisk læring, der bidrager til patientsikkerhed og tryghed for borgerne.

Forvaltningen anbefaler, at orienteringen tages til efterretning

-

Seniorråd og Handicapråd