YBJ/RtP - SOU

Styrelsen for Patientsikkerheds vision bag rapportering af utilsigtede hændelser er, at vi har et sikkert og lærende sundhedsvæsen. Det skal være trygt at være patient og borger og der skal være psykologisk sikkerhed samt en god læringskultur for medarbejdere og ledere. 

En utilsigtet hændelse defineres som en hændelse eller fejl i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, som er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende for patienten/borgeren. 

I løbet af 2025 er opgaven blevet forankret i afdelingen Kvalitet, Udvikling og Uddannelse i Sundhed og Ældre. Risikomanagerne er risikomanagere for Social og Sundhed, den kommunale tandpleje og for visse tilbud i Børn og Unge herunder Sundhedsplejen. 

Der har i 2025 været flere indsatser i Social og Sundhed i forhold til at forbedre patient- og borgersikkerheden, herunder:

På ældreområdet er der arbejdet med patientsikkerhed og medicinhåndtering, hvor både faglige kompetencer, arbejdsgange og tværfagligt samarbejde er blevet styrket. Der har været et særligt fokus på medicinhåndtering og brugen af dosispakket medicin, og medarbejdernes kompetencer på området er blevet løftet på tværs af Sundhed og Ældre.

På socialområdet har der været et vedvarende fokus på at styrke patientsikkerheden – særligt inden for medicinhåndtering og sektorovergange. Ordningen om udvidet lægefagligt behandlingsansvar er forlænget til 96 timer, og der er iværksat målrettet kompetenceudvikling af ikke-sundhedsfaglige medarbejdere, herunder TOBS (et struktureret observationsværktøj til Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom) og ISBAR (et struktureret kommunikationsværktøj der anvendes for at sikre præcis og sikker overlevering af patientinformationer via Identifikation, Baggrund, Analyse og Råd) for at sikre kvalificeret observation og kommunikation med hospitalerne.

Implementeringen af faste læger på botilbud fortsætter i tæt samarbejde med praksiskonsulenten, og der er øget fokus på anvendelsen af dosispakket medicin i samarbejde med almen praksis for at reducere risikoen for medicinfejl.

Antallet af utilsigtede hændelser i Holstebro Kommune: 

I alt er der rapporteret 123 utilsigtede hændelser i 2025. Det er færre end 2024, hvor der blev rapporteret 174 utilsigtede hændelser. Til gengæld er der rapporteret flere utilsigtede hændelser som samlerapportering, hvor der ikke er nogen konsekvens for borgeren.

Indsatser der understøtter det videre arbejde med Patient- og Borgersikkerheden i 2026: 

Social og Sundhed arbejder løbende med at forbedre udfordringer, der bliver opdaget gennem fx  aktindsigter, klager og utilsigtede hændelser.